סקירה כללית

עיקרי הדברים:

  • ברחבי העולם כ-47 מיליון חולי דמנציה, ועד שנת 2050 צפויה עליה של פי שלוש במספר החולים.
  • דמנציה אינה תוצא בלתי-נמנע של גיל מבוגר.
  • ליקוי קוגניטיבי קל מספק הזדמנות ליישום התערבויות ייעודיות במטרה למנוע התפתחות/התקדמות לדמנציה.
  • חלק גדול מהביטויים של דמנציה ניתנים לטיפול.
  • חלק מגורמי הסיכון לדמנציה הם גורמים הפיכים.
  • קיימת אופטימיות כי איזון אינטנסיבי של גורמי סיכון, בפרט בגיל העמידה (גילאי 45-65 שנים) יסייע בדחיית או מניעת חלק משמעותי ממקרי דמנציה ברחבי העולם.
  • עיקר הטיפול בדמנציה מכוון כנגד התסמינים: טיפול להפרעות התנהגות, שינויים סביבתיים לתמיכה בתפקוד וייעוץ בנוגע לסוגיות בטיחות.
  • מעבר לטיפולים התרופתיים, התערבויות נוספות כוללות שיקום קוגניטיבי , תכניות פעילות גופנית , ריפוי בעיסוק .
  • מחקרים עדכניים מעידים על ירידה בשיעורי היארעות דמנציה בגיל המבוגר ומספקים מקור לתקווה כי עם התערבויות מתאימות ניתן יהיה לצמצם את היקף המחלה.

מבוא

מקורה של המילה דמנציה (Dementia) הוא מהמילים הלטיניות De (מחוץ ל..) ו-Mens (מחשבה). דמנציה הינה אחד האתגרים העולמיים הגדולים של המאה ה-21. אמנם מדובר במחלה שהינה בעיקרה של הגיל המבוגר, כאשר מרבית החולים מאובחנים לאחר גיל 65 שנים, אך לצד העליה בתוחלת החיים צפויה גם עליה בהיקף המחלה ברחבי העולם.  מנתונים משנת 2015 עלה כי ברחבי העולם כ-47 מיליון חולי דמנציה, כאשר מספר זה צפוי לעלות ל-66 מיליון חולים בשנת 2030 ולהגיע ל-131 מיליון חולים בשנת 2050 (עליה של פי שלוש במספר החולים). עם זאת, יש להדגיש כי מספר מחקרים מצאו כי חלה ירידה בשיעורי היארעות דמנציה באוכלוסיות שנולדו בתקופות מאוחרות יותר. לדוגמא, מנתוני מחקר פרמינגהם עלה כי חלה ירידה של 20% בשיעורי היארעות דמנציה מסוף שנות השבעים של המאה הקודמת בקרב אלו מעל גיל 60 שנים. לכן, למרות שהתחזיות צופות עליה בהיקף חולי דמנציה בעשורים הבאים, לאור העליה במספר האנשים בסיכון למחלה, ממצאים אלו מספקים תקווה מסוימת כי ייתכן שינויים שחלו בשנים האחרונות ואמצעי מניעה הולמים עשויים לסייע במניעת או לפחות דחיית המחלה.

דמנציה מובילה לאובדן הדרגתי של יכולות המטופל ומשפיעה גם על בני המשפחה וחברים של החולה, הנדרשים להתמודד עם הידרדרות במצבו של קרוב שלהם, תוך מתן מענה לצרכיו ושינויים בהתנהגותו. מעבר לכך, לדמנציה השפעה ברמת החברה, מאחר וחולי דמנציה נדרשים גם לסיוע רפואי וסוציאלי.

במשך שנים רבות סברו כי דמנציה אינה ניתנת למניעה ואינה ניתנת לטיפול, אך חלה התקדמות משמעותית בנושא. חשוב להדגיש כי דמנציה אינה תוצא בלתי-נמנע של גיל מבוגר, ולא כל אדם בעשור התשיעי לחייו יסבול בהכרח מירידה בתפקוד הקוגניטיבי ואין ספק כי אורחות חיים עשויים להשפיע על הסיכון של אדם להתפתחות דמנציה.  דחיית התפתחות דמנציה במשך מספר שנים, גם אם תושג בהצלחה באחוז קטן מהמטופלים, עשויה להיות הישג אדיר ותאפשר למטופלים רבים להגיע לגיל מבוגר ללא התפתחות דמנציה. מטופלים רבים פונים לשירותי רפואה עם ליקוי קוגניטיבי קל (Mild Cognitive Impairment), שהינו גורם סיכון לדמנציה, אשר שכיחותו עומדת על עד חמישית מאלו מעל גיל 65 שנים. ליקוי קוגניטיבי קל מספק הזדמנות ליישום התערבויות ייעודיות במטרה למנוע התפתחות/התקדמות לדמנציה.

חלק גדול מהביטויים של דמנציה ניתנים לטיפול, ולמרות שהמחלה ברקע אינה ניתנת לריפוי, ניתן בהחלט להביא לתוצאות טובות עם טיפול הולם. חולי דמנציה  מתאשפזים פי שלושה יותר, וסובלים גם ממחלת לב, סוכרת, מחלת כליות כרונית, מחלת ריאות חסימתית כרונית או סרטן, ומשתמשים בשירותי בריאות בעלות ובתכיפות גבוהות יותר לעומת החולים במחלות האלה שאינם לוקים בדמנציה.

בסיכומו של דבר, קיים פוטנציאל טוב למניעה, ולאחר התפתחות דמנציה, גם לטיפול באיכות טובה בחולים אלו. התערבויות יעילות למניעת דמנציה, וטיפול לאחר התפתחות המחלה, עשויים להביא לשיפור איכות החיים של החולים ושל בני משפחתם.

דמנציה וליקוי קוגניטיבי קל

דמנציה וליקוי קוגניטיבי קל מתאפיינים בירידה מהרמה הקוגניטיבית הקודמת של המטופל, אך במקרים של דמנציה – בניגוד לליקוי קוגניטיבי קל – הירידה משפיעה על פעילויות יומיומיות או תפקוד חברתי של החולה. במקרים של ליקוי קוגניטיבי קל, למרות שהחולה עדיין יכול לעסוק בפעילויות מורכבות – דוגמת תשלום חשבונות או נטילת תרופות – ייתכן ונדרש מאמץ גדול יותר או גישות חדשות לביצוע פעולות אלו. לרוב, דמנציה מתפתחת לאחר ליקוי קוגניטיבי קל והגבול בין שתי המחלות הוא מטושטש; חולים רבים המתקבלים לשירותי דמנציה סובלים בפועל מליקוי קוגניטיבי קל.

סוגי דמנציה

ישנם סוגים שונים רבים של דמנציה, כאשר מחלת אלצהיימר הינה הסוג הנפוץ ביותר. דמנציה וסקולארית הינה הסוג השני בשכיחותו, לאחריה דמנציה עם גופיפי לואי (Lewy Bodies). דמנציה מעורבת עם מאפיינים של למעלה מגורם אחד הינה סוג נפוץ נוסף של דמנציה. סוגים פחות נפוצים כוללים דגנרציה פרונטו-טמפוראלית וסוגי דמנציה על-רקע נזק מוחי, זיהומים וצריכת אלכוהול.

הגדרת דמנציה

למרות שקיימות מספר הגדרות לדמנציה, הגדרת ה-DSM (Diagnostics and Statistical Manual) מסייעת בשימוש קליני. לפי ה-DSM-5 שפורסם בשנת 2013, קריטריוני דמנציה כוללים את הבאים:

  • עדות מאנמנזה והערכה קלינית המעידה על ליקוי קוגניטיבי משמעותי בלפחות אחד מהתחומים הקוגניטיביים הבאים: זיכרון ולמידה, שפה, תפקוד ניהולי, קשב מורכב, תפקוד תפישתי-מוטורי, קוגניציה חברתית.
  • הליקוי חייב להיות נרכב ומהווה ירידה משמעותית מרמת תפקוד קודמת.
  • החסרים הקוגניטיביים מפריעים לתפקוד יומיומי עצמאי.
  • במקרה של דמנציה נוירו-דגנרטיבית דוגמת מחלת אלצהיימר, ההפרעות מתחילות בהדרגה ומתקדמות, על-בסיס עדויות מאנמנזה או בדיקות עוקבות להערכת התפקוד הקוגניטיבי.
  • ההפרעות אינן מופיעות רק במהלך דליריום.
  • ההפרעות אינן מוסברות בצורה טובה יותר על-רקע הפרעה פסיכיאטרית אחרת (דוגמת דיכאון מג'ורי, סכיזופרניה).

מניעת דמנציה

מספר חולי דמנציה מצוי במגמת עליה מהירה, בעיקר עקב הזדקנות האוכלוסיה ברחבי העולם.

אעפ"י שאין טיפול משנה-מחלה לאף אחד מסוגי הדמנציה הנפוצים, כאמור, דחיית התפתחות דמנציה עשויה להביא לתועלת רבה לקשישים. בחלק מהמדינות דווח על ירידה מפתיעה בהיארעות או הימצאות דמנציה ספציפית לגיל, דוגמת ארצות הברית, בריטניה, שבדיה, הולנד וקנדה. מנגד, עליה בהיארעות דמנציה תועדה בסין ועליה בהימצאות המחלה תועדה ביפן.

מהנתונים עולה כי הסיכון לדמנציה מופחת בדורות עוקבים בהתאם לחשיפה במהלך החיים לגורמים הקשורים בבריאות ובאורח חיים. בחלק מהמדינות, אוכלוסיית האנשים בגילאי 65 שנים ומעלה מצויה במצב קוגניטיבי טוב יותר מאלו שהיו בדור לפניהם, עם עמידות רבה יותר למחלה, כתוצאה מחשיפה קטנה יותר לגורמי סיכון לדמנציה או חשיפה נרחבת יותר לגורמים המגנים מפני המחלה. עם זאת, העליה בשיעורי השמנה בבגרות צעירה, לצד התחלואה הנלווית לה, צפויה להוביל לעליה של 19% בשכיחות דמנציה ולעליה של 9% בשכיחות בארצות הברית.

חלק מגורמי הסיכון לדמנציה, כולל מחלות לב וכלי דם, מחלה צרברווסקולארית, גורמים מטבוליים ופסיכיאטריים, תזונה, אורח חיים וחינוך, הינם גורמים הפיכים. דמנציה הינה מחלה הטרוגנית וגורמי הסיכון משתנים בין סוגי דמנציה, אך חלק מגורמי הסיכון מעלים את הסיכון לסוגים שונים של דמנציה.

נזק לכלי הדם של המוח, כולל אירועים מוחיים ואוטם מיקרווסקולארי, אינו מעלה רק את הסיכון לדמנציה וסקולארית, אלא נפוץ יותר גם בחולים מבוגרים עם מחלת אלצהיימר, בהשוואה לאלו ללא אלצהיימר. בחולים עם מחלת אלצהיימר ואוטמים לקונאריים, הליקוי הקוגניטיבי חמור יותר, בהשוואה לאלו ללא אוטמים אלו. לעיתים קובעים במקרים אלו אבחנה של דמנציה מעורבת.

ישנן עדויות סותרות אודות ההשפעה של שינויי אורחות חיים על ההידרדרות הקוגניטיבית. השינויים בהיארעות במדינות השונות מספקים עדות לכך שקיימת אפשרות לירידה, או עליה, בהיארעות דמנציה. למרות חשיבות גורמי סיכון הפיכים במניעת דמנציה, גורם הסיכון המשמעותי ביותר לדמנציה – גיל – הינו גורם סיכון בלתי-הפיך. דמנציה לרוב מופיעה בגיל מבוגר, עם עליה אקספוננציאלית בהיארעות בגילאי 65 שנים ומעלה. באופן כללי, כ-80% ממקרי הדמנציה מתועדים באנשים בגילאי 75 ומעלה.

גורמי סיכון הפיכים

מניעה עדיפה על ריפוי וקיים עניין גובר בכל הנוגע לגורמי סיכון הפיכים לדמנציה.

ישנם מספר גורמי סיכון ספציפיים המעלים את הסיכון להתפתחות דמנציה:

  • השכלה – השכלה נמוכה מלווה בסיכון מוגבר לדמנציה, כאשר הסיכון הגבוה ביותר תועד באלו עם שלא סיימו לימודי בית-ספר. הסברה היא כי השכלה נמוכה מעלה את הסיכון להידרדרות קוגניטיבית מאחר ומובילה לרזרבה קוגניטיבית קטנה יותר.
  • שמיעה – ירידה בשמיעה זוהתה בשנים האחרונות כגורם סיכון לדמנציה, אך המנגנון עדיין אינו מובן במלואו. כמו כן, לא ברור אם עזרי שמיעה עשויים למנוע או לדחות התפתחות דמנציה.
  • פעילות גופנית – בקרב קשישים המקפידים על פעילות גופנית סיכוי גבוה יותר לשמירה על התפקוד הקוגניטיבי. אין עדויות חד-משמעיות לפיהן פעילות גופנית מונעת הידרדרות קוגניטיבית או דמנציה, אך מחקרים תצפיתיים זיהו קשר הפוך בין פעילות גופנית וסיכון לדמנציה.
  • יתר לחץ דם – גורם סיכון נפוץ לדמנציה.
  • השמנה וסוכרת עמידות לאינסולין מלווה בריכוזי אינסולין גבוהים בפריפריה, וישנה סברה כי הפרעה באינסולין בפריפריה מובילה לירידה בייצור אינסולין במוח, העשויה לפגוע בפינוי עמילואיד. עליה בדלקת וריכוזי סוכר גבוהים בדם עשויים גם כן לתרום לליקוי קוגניטיבי בחולים אלו.
  • עישון – ההשפעה של עישון על תפקוד קוגניטיבי עשויה לנבוע מהקשר עם מחלות לב וכלי דם, אך יש לקחת בחשבון גם את הרעלים בסיגריות, העשויים להביא לעליה בסיכון לפגיעה קוגניטיבית.
  • דיכאון – תסמיני דיכאון עשויים להופיע כחלק מההתייצגות הקלינית של דמנציה, דבר שהוביל למחלוקת אודות כיוון הקשר בין דמנציה ודיכאון – האם דיכאון הינו תסמין מוקדם של דמנציה, או שהינו גורם סיכון בלתי-תלוי למחלה.
  • קשר חברתי – בדומה לדיכאון, בידוד חברתי עשוי להביא לעליה בסיכון לדמנציה בפני עצמו, או שמדובר בתוצאה של המחלה בשלב מוקדם. בידוד חברתי עשוי גם להוביל לחוסר פעילות קוגניטיבית, שנקשר עם הידרדרות קוגניטיבית מהירה יותר ומצב רוח ירוד.
  • גורמים אחרים: חבלת ראש, בעיקר חבלת ראש חוזרת, הפרעות ראיה, הפרעות שינה. מחקר אחד זיהה סיכון מוגבר לדמנציה בקרב באלו שהתגוררו בסמוך לכבישים ראשיים.  מחקר בנשים מעל גיל 65 שנים זיהה סיכון מוגבר לליקוי קוגניטיבי ודמנציה מכל-סוג על-רקע חשיפה לזיהום אוויר.

התערבויות למניעת דמנציה

נוכחות גורמי סיכון הפיכים לדמנציה אינה מעידה בהכרח כי דמנציה ניתנת למניעה ואינה מסייעת הגדרת יעדים לטיפול. העדויות בכללותן הן באיכות נמוכה ואינן תומכות בהתערבות יחידה אחת כאמצעי יעיל למניעת או דחיית הופעת דמנציה. עם זאת, קיימת אופטימיות כי איזון אינטנסיבי של גורמי סיכון, בפרט בגיל העמידה (גילאי 45-65 שנים) יסייע בדחיית או מניעת חלק משמעותי ממקרי דמנציה ברחבי העולם. בהקשר זה, יש להזכיר שוב כי מספר מחקרים הוכיחו כי במהלך העשורים האחרונים חלה ירידה בחלק מהמדינות בעלות הכנסה גבוהה.

אורח חיים ופעילות גופנית

על-בסיס עדויות אפידמיולוגיות באשר לקשר בין אורח חיים בריא והסיכון לדמנציה, מומחים מעודדים חולים להקפיד או להגביר פעילות גופנית, פעילות קוגניטיבית ואינטראקציות חברתיות.

  • פעילות גופנית – למרות שמחקרים תצפיתיים רבים זיהו קשר הפוך בין פעילות גופנית ובין הסיכון לדמנציה, ההשפעה המגנה של פעילות גופנית עדיין אינה מוכחת. עדיין קיימת האפשרות כי לפעילות גופנית תועלת סינרגיסטית כחלק מגישה מקיפה יותר להפחתת הסיכון לדמנציה. עם זאת, ישנן גם עדויות המרמזות לסיבתיות הפוכה בין השניים, כאשר ניתן לצפות שחולי דמנציה יעסקו בפעילות גופנית בהיקף קטן יותר.
  • אימון קוגניטיבי – מגוון התערבויות קוגניטיביות, כולל אימון זיכרון, שימוש ברמזי זיכרון חיצוניים ועזרים ארגוניים, הדגימו השפעה חיובית בטווח הקצר, אך ההשפעות ארוכות הטווח אינן ידועות. בהקשר זה יש לציין את מחקרי ACTIVE, FINGER ו-MAPT, שלא הצליחו לספק עדויות חד-משמעיות לתכניות קוגניטיביות שונות על שיעורי דמנציה.
  • השכלה ורזרבה קוגניטיבית – כמצוין לעיל, השכלה מתקדמת מובילה לרזרבה קוגניטיבית גדולה יותר, כך שנדרשת ירידה קוגניטיבית גדולה יותר בטרם תתפתח הפרעה בתפקוד היומיומי. עם זאת, לאחר התפתחות דמנציה, בחולים בעלי השכלה גבוהה תועדה ירידה קוגניטיבית מואצת יותר, ככל הנראה מאחר ועד הופעה קלינית של המחלה חלו שינויים פתולוגיים נרחבים יותר, בהשוואה אלו עם השכלה נמוכה יותר.

איזון גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם – הפחתת משלב גורמי סיכון אלו, כולל יתר לחץ דם, סוכרת וחוסר פעילות גופנית בהיקף של 10-25%, עשויה למנוע עד מחצית ממקרי מחלת אלצהיימר. למרות שהנתונים בנושא אינן חד-משמעיים לחלוטין, נראה כי בעשורים האחרונים חלה ירידה בהיארעות כל סוגי דמנציה, ובפרט דמנציה וסקולארית, במדינות בעלות הכנסה גבוהה. למרות שחסרות עדויות התומכות בשימוש באמצעים אלו באופן שגרתי למניעה ספציפית של מחלת אלצהיימר או דמנציה, ממחקרים אפידמיולוגיים מספקים מקור לאופטימיות כי תתכן תועלת בגישה מקיפה לאיזון גורמי הסיכון.

  • תרופות להפחתת לחץ דם – יתר לחץ דם מלווה בסיכון מוגבר לדמנציה וסקולארית ולמחלת אלצהיימר, אך ההשפעה של טיפול לאיזון יתר לחץ דם להפחתת הסיכון אינה ברורה, וייתכן כי חשיבותה העיקרית הינה בגיל העמידה. עד לפרסום נתונים נוספים בנושא, לא ניתן לקבוע מסקנות חד-משמעיות אודות טיפול ליתר לחץ דם לצורך מניעת דמנציה או ליקוי קוגניטיבי.

התערבויות לא-מבוססות

שינויים תזונתיים למרות שתזונה בריאה נקשרה עם שיפור המצב הבריאותי, כולל בריאות קוגניטיבית והעדר דמנציה, העדויות בנושא אינן מספקות בכדי להמליץ על דיאטה ספציפית או תוספי תזונה מסוימים להפחתת הסיכון לדמנציה.

  • חומצות שומן אומגה שלוש – צריכת שמן דגים בצורת דגים או תוספי חומצות שומן אומגה-שלוש משפיעה על מספר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ועשויה להפחית את הסיכון לתמותה עקב מחלת לב כלילית. התועלת של תוספים אלו על הסיכון לדמנציה נבחנה במחקרים תצפיתיים רבים, אך הממצאים אינם חד-משמעיים.
  • דיאטה ים תיכונית – אין דיאטה ים-תיכונית אחת, אך דיאטות אלו לרוב עתירות בפירות, ירקות, דגנים מלאים וזרעים, כולל שמן זית כמקור חשוב לשומן. מחקרים שונים זיהו תועלת אפשרית לדפוס תזונה זה, כולל רמזים להשפעה על מהלך מחלת אלצהיימר והפחתת שיעורי התמותה על-רקע המחלה. עם זאת, דרושים מחקרים נוספים בנושא.
  • אלכוהול – למרות שישנן עדויות מסוימות להשפעה מגנה של צריכת אלכוהול קלה-עד-מתונה, ממצאים אלו מבוססים בעיקרם על מחקרים תצפיתיים והעדויות בנושא אינן עקביות.
  • תוספי ויטמינים:
    • ויטמינים נוגדי-חמצון – מחקרים הציעו כי עקה חמצונית עשויה להיות חשובה בהתפתחות מחלת אלצהיימר וצורות אחרות של דמנציה. חלק מהמחקרים התצפיתיים זיהו קשר בין צריכה מוגברת של נוגדי-חמצון בתזונה ובין סיכון מופחת למחלת אלצהיימר. עם זאת, מחקרים אקראיים לא הצליחו להדגים תועלת לתוספים אלו, כולל וויטמין E, וויטמין C, ביתא-קרוטן וסלניום.
    • וויטמינים B6, B12 וחומצה פולית – למרות שישנן עדויות לפיהן קיים קשר בין רמות גבוהות של הומוציסטאין ו/או רמות נמוכות של חומצה פולית, וויטמין B6 וויטמין B12 ובין ליקוי קוגניטיבי וסיכון לדמנציה, אין עדויות משכנעות כי תוספי ויטמינים אלו מסייעים במניעת דמנציה.
    • וויטמין Dישנן עדויות מסוימות לקשר בין חסר ויטמין D ובין ליקוי קוגניטיבי בקשישים. עם זאת, נראה כי ההשפעה קטנה והחשיבות הקלינית אינה ברורה.
    • מולטי-ויטמינים – מחקרים אקראיים לא הדגימו תועלת לתוספי מולטי-ויטמינים במניעת ליקוי קוגניטיבי במבוגרים בריאים.
    • סטטינים – בעבר עלתה שאלה בנוגע לתועלת סטטינים במניעת דמנציה, אך כיום אין לתרופות אלו תפקיד מוגדר בטיפול בדמנציה . בספרות הרפואית מספר מחקרים אשר רמזו לתועלת אפשרית של סטטינים במניעת דמנציה, אך מנגד, ישנם גם מחקרים שהציעו כי סטטינים עצמם עלולים להוביל לפגיעה בתפקוד הקוגניטיבי בחלק מהחולים.

התערבויות לא-יעילות

  • מעכבי כולין-אסטרז – לטיפול זה תועלת סימפטומטית מתונה בחלק מהחולים עם דמנציה מבוססת, אך ממחקרים בנושא עלה כי אינו דוחה התפתחות דמנציה בחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל ותרופות אלו אינן מיועדות להתוויה זו.
  • טיפול הורמונאלי – טיפול זה אינו מומלץ למניעת דמנציה. למרות שמחקרים אפידמיולוגיים רמזו כי טיפול חליפי באסטרוגן עשוי למנוע דמנציה, נתונים אחרים לא תמכו בטיפול זה.
  • נוגדי-דלקת שאינם סטרואידים – מחקרים בנושא מצאו כי תרופות אלו אינן מונעות דמנציה ולאור הנזקים האפשריים, אין להשתמש בתרופות אלו לטיפול או מניעת דמנציה או ליקוי קוגניטיבי.
  • ג'ינקו בילובה – מחקר רב-מרכזי שכלל משתתפים בגילאי 75 שנים ומעלה, מצא כי לאחר כשש שנות מעקב, הטיפול לא סייע בהפחתת היארעות מחלת אלצהיימר או דמנציה מכל-סיג ולא סייע בהאטת הידרדרות קוגניטיבית במטופלים בעלי תפקוד קוגניטיבי תקין או ליקוי קוגניטיבי קל. בדומה, מחקר נוסף שכלל משתתפים בגילאי 70 שנים ומעלה עם הפרעות זיכרון, לא מצא תועלת לטיפול במניעת דמנציה.

גישה אבחנתית

הצעד הראשון בהערכת חולה עם חשד לדמנציה הינו אנמנזה מקיפה. בני משפחה או חברים המכירים את החולה היטב מהווים מקור חשוב מאוד להיסטוריה אודות שינויים בתפקוד הקוגניטיבי ובהתנהגות המטופל.  חשוב לאסוף נתונים אודות טיפול תרופתי, בפרט תרופות הפוגעות בתפקוד הקוגניטיבי (משככי כאבים, אנטי-כולינרגים, תרופות פסיכיאטריות). יש להקדיש זמן מספק להערכה מלאה של התפקוד הקוגניטיבי, לאחריה בדיקה גופנית, כולל בדיקה נוירולוגית, במטרה לזהות סימנים לאירוע מוחי קודם, סימני מחלת פרקינסון, הפרעות ביציבה או איטיות בתנועה. מבחן Mini-Mental State Exam הינו כלי סקירה שימושי להערכת דמנציה, כאשר ציון נמוך מ-24 נקודות מרמז לדמנציה או דליריום. סדרת בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויה לסייע בזיהוי חולי דמנציה, בפרט באלו בסיכון מוגבר לליקוי קוגניטיבי.

במסגרת הערכת אבחנה של דמנציה, מומלץ להשלים בדיקות סקירה להערכת חסר וויטמין B12 ותת-פעילות של בלוטת התריס. מומלץ עוד להשלים בדיקת סקר לדיכאון בחולי דמנציה מאחר ודיכאון הינו תחלואה נלווית נפוצה, העשויה גם לחקות דמנציה. בשלב זה אין המלצה לבדיקות גנטיות ל-Apolipoprotein E ε4 וכנ"ל לגבי בדיקות גנטיות אחריות לגורמים אפשריים אחרים לדמנציה. יש לשקול בדיקות הדמיה להערכת הפרעות מבניות, דוגמת CT או MRI של הראש, בעת ההערכה הראשונית של כל החולים עם דמנציה.

טיפול בדמנציה

התקדמות בהבנה של הפתופיזיולוגיה של דמנציה הובילה לשינוי הטיפול בחולים עם מחלות אלו. עיקר הטיפול עדיין מכוון כנגד התסמינים: טיפול להפרעות התנהגות, שינויים סביבתיים לתמיכה בתפקוד וייעוץ בנוגע לסוגיות בטיחות.

הטיפול בבעיות רפואיות עשוי להיות מורכב יותר בחולי דמנציה. בחולים אלו לרוב קיים קושי בקבלת החלטות, הקפדה על תכניות טיפול (כולל היענות לטיפול תרופתי), או דיווח על תופעות לוואי של הטיפול. דיון עם המטפל בחולה הינו מרכיב חשוב בצמצום קשיים אלו. חשוב לציין, לחולים עם דמנציה בשלבים מתקדמים סיכויים קטנים יותר לשרוד מחלה אקוטית.

בחולים עם אבחנה חדשה של מחלת אלצהיימר, מציעים נסיון טיפול בתרופות ממשפחת מעכבי כולין-אסטרז. עוד מציעים תרופות אלו במרבית החולים עם אבחנה חדשה של דמנציה עם גופיפי לואי, דמנציה וסקולארית ומחלת פרקינסון עם דמנציה. הבחירה בין Donepezil, Galantamine ו-Rivastigmine תתבסס על נוחות מתן הטיפול, סבילות המטופל את הטיפול, עלות והעדפות הרופא והחולה, שכן יעילות הטיפולים דומה.

בחולים עם מחלת אלצהיימר בדרגה קלה עד מתונה, המעוניינים בטיפול בוויטמינים, ניתן להציע תוספי וויטמין E במינון 2,000 יחידות ביום. התועלת של תוספים אלו ככל הנראה מתונה. תוספי וויטמין E אינם מומלצים בחולים עם צורות אחרות של דמנציה או לצורך מניעת מחלת אלצהיימר.

בחולים עם דמנציה מתונה-עד-מתקדמת (מדד מיני מנטל של עד 18 נקודות), ניתן להוסיף Memantine במינון 10 מ"ג, פעמיים ביום, לטיפול במעכבי כולין-אסטרז, או לטפל ב-Memantine בלבד באלו שאינם סובלים או לא נהנו מתועלת הטיפול במעכבי כולין-אסטרז.

בחולים עם דמנציה חמורה (מדד מיני מנטל נמוך מ-10), ניתן להמשיך בטיפול ב-Memantine, לאור האפשרות כי טיפול זה ישפיע על מהלך המחלה. עם זאת, בחלק מהחולים עם דמנציה מתקדמת ניתן לשקול הפסקת טיפול בתרופות לשיפור איכות החיים ונוחות המטופל.

מעבר לטיפולים התרופתיים, התערבויות נוספות כוללות את הבאות:

  • שיקום קוגניטיבי – נועד לסייע לחולים בשלבי דמנציה מוקדמים לשמור על תפקוד הזיכרון ותפקוד קוגניטיבי טוב יותר, לצד פיתוח גישות לפיצוי על ההידרדרות הקוגניטיבית.
  • תכניות פעילות גופנית – מספר מחקרים הדגימו תועלת לתכניות אימונים מסודרות לשיפור התפקוד הגופנית, או לפחות להביא להאטת התקדמות הידרדרות תפקודית בחולי אלצהיימר; עם זאת, תכניות אלו אינן משפרות תפקוד קוגניטיבי בחולי דמנציה.
  • ריפוי בעיסוק – מפגשי טיפול אישיים, המתמקדים בהדרכת החולים והמטפלים באשר לשימוש בעזרים, התנהגויות להתמודדות וגישות אחרות לפצות על החסר התפקודי, עשויים להביא לשיפור משמעותי בכישורים מוטוריים ובפעילויות יומיומיות.

חשוב גם לזהות ולטפל בגורמי סיכון לאירועים מוחיים, מחלות לב וכלי דם ודמנציה לצורך האטת התקדמות ההידרדרות הקוגניטיבית. עם זאת, העדויות אינן עקביות וישנה אפשרות לנזק מסוים בעקבות איזון אגרסיבי מדי של גורמי הסיכון.

שתיית אלכוהול עשויה להביא להחמרה בפגיעה הקוגניטיבית והפרעות התנהגות בחולי דמנציה. בחולים אלו, בפרט אלו עם מחלת אלצהיימר קלה, קיים סיכון לשתייה מופרזת מאחר ומאבדים את ספירת המשקאות ששתו. לרוב מייעצים לחולים להגביל את צריכת האלכוהול לכמות קטנה (משקה אחד) ולהימנע לחלוטין מצריכת אלכוהול לאחר ארוחת ערב, לאור ההשפעות השליליות על השינה.

מגוון טיפולים אחרים נבחנו בחולים עם דמנציה, כאשר העדויות היו ברובן שליליות – טיפול חליפי באסטרוגן, טיפול בתרופות נוגדות-דלקת, ג'ינקו-בילובה, סטטינים ותוספים תזונתיים.

השארת תגובה