סקירה כללית

נקודות עיקריות

  • עמידות לטיפול אנטיביוטי עלולה לפגוע במאמצי מניעה וטיפול במגוון רחב של זיהומים חיידקיים.
  • עמידות לטיפול אנטיביוטי עשויה להשפיע על כל אדם, בכל גיל, בכל מדינה.
  • עמידות לאנטיביוטיקה מתפתחת באופן טבעי, אך שימוש שגוי בתרופות אנטיביוטיות לטיפול בבני אדם ובבעלי חיים מביא להאצת התהליך.
  • הטיפול בזיהומים נפוצים, דוגמת דלקת ריאות, הופך מאתגר יותר ויותר עם הירידה ביעילות התרופות האנטיביוטיות המשמשות כנגד חיידקים אלו.
  • עמידות לאנטיביוטיקה מובילה להארכת משך אשפוז בבתי חולים, עליה בהוצאות רפואיות ועליה בשיעורי התמותה.

מבוא

תרופות אנטיביוטיות משמשות למניעה וטיפול בזיהומים חיידקיים כאשר באמצע המאה העשרים ראו בהן תרופות קסם,  עם אופטימיות רווחת כי בעזרתן יצליחו לעצור כמעט לחלוטין מחלות מדבקות.  עם זאת, השימוש האדיר והבלתי-אחראי בתרופות אנטיביוטיות תרם משמעותית להתפתחות זני חיידקים עמידים.

עמידות לאנטיביוטיקה מתפתחת בעקבות שינוי בחיידקים בתגובה לחשיפה לתרופות אלו. החיידקים הם אלו שהופכים עמידים לאנטיביוטיקה, לא בני האדם או בעלי החיים. חיידקים אלו עשויים להדביק בני אדם ובעלי חיים והטפול בזיהומים אלו עשוי להיות מאתגר יותר מטיפול בזיהומים על-רקע חיידקים שאינם עמידים לטיפול.

עמידות לטיפול אנטיביוטי אינה תופעה חדשה, אך מספר הפתוגנים העמידים, האזורים הגיאוגרפיים בהם תוארה עמידות לתרופות אלו והיקף העמידות של פתוגן יחיד הם הגיעו להיקף חסר תקדים. מחלות ופתוגנים שבעבר טופלו בקלות ע"י תרופות אנטיביוטיות מתייצגות כיום בצורה עמידה יותר לטיפולים המוכרים.

ארגון הבריאות העולמי תומך בנקיטת צעדים לשינוי אופן מתן מרשם ושימוש בתרופות אנטיביוטיות. המומחים טוענים כי גם עם פיתוח תרופות חדשות, בהעדר שינוי התנהגותי, עמידות לאנטיביוטיקה תיוותר איום משמעותי על היכולת להתמודד עם מחלות זיהומיות. שינויים התנהגותיים חייבים לכלול פעולות להפחתת התפשטות זיהומים באמצעות חיסונים, רחיצת ידיים, הקפדה  על מגע מיני בטוח והיגיינת מזון.

היקף הבעיה

שכיחות עמידות לאנטיביוטיקה מצויה במגמת עליה לרמה מסוכנת בכל העולם. יש הוכחות להתפתחות מנגנוני עמידות חדשים, המתפשטים ברחבי העולם ועלולים לסכן את היכולת לטפל במחלות זיהומיות נפוצות.  רשימת הזיהומים הנפוצים, שבעבר היו קלים יחסית לטיפול וכיום מהווים אתגר טיפולי משמעותי יותר הולכת ומתארכת.

באזורים בהם ניתן לרכוש תרופות אנטיביוטיות לשימוש בבני אדם או בבעלי חיים ללא מרשם רופא, ההופעה וההתפשטות של עמידות לאנטיביוטיקה משמעותיים עוד יותר. בדומה, במדינות ללא קווים מנחים לטיפול תרופתי, לעיתים קרובות ניתן טיפול אנטיביוטי מיותר ע"י אנשי צוות רפואי ווטרינרים.

החשש הוא כי ללא נקיטת פעולה בהקדם, העולם עתיד להיכנס לעידן שלאחר הטיפול האנטיביוטי, בו זיהומים נפוצים ופציעות קלות שוב יובילו למותם של חולים רבים.

המקור לעמידות לאנטיביוטיקה

עמידות לאנטיביוטיקה מתפתחת כאשר התרופה מאבדת את יכולתה לעכב באופן יעיל גדילת חיידקים. החיידקים הופכים עמידים וממשיכים להתרבות בנוכחות רמה תרפואיטית של תרופה אנטיביוטית. הופעת עמידות לטיפול אנטיביוטי תוארה זמן קצר לאחר פיתוח תרופה חדשה. העמידות עשויה להתפתח כהליך ברירה טבעית, כאשר הטבע מעצים את כל החיידקים עם דרגה מסוימת של עמידות ברמה נמוכה.

זנים עמידים לטיפול אנטיביוטי הופיעו תחילה בבתי חולים, בהם ההיקף הנרחב ביותר של טיפול אנטיביוטי. חיידקי Streptococcus pyogenes עמידים לסולפונאמידים הופיעו בבתי חולים צבאיים בשנות השלושים של המאה הקודמת. זני Staphylococcus aureus עמידים לפניצילין זוהו בבתי חולים בלונדון זמן קצר לאחר פיתוח פניצילין בשנות הארבעים. בדומה, עמידות חיידקי שחפת ל-Streptomycin הופיעה זמן קצר לאחר גילוי האנטיביוטיקה. בעקבות העליה בהיקף הטיפול האנטיביוטי חלה עליה בשכיחות עמידות חיידקים לטיפול, בעיקר במדינות מתפתחות בהן התרופות היו זמינות ללא מרשם רופא.

מחקר אחד אישר כי אמפיצילין וטטרציקלינים, שהיו בשימוש נרחב בעבר, אינם יעילים עוד בטיפול במחלת שלשולים בתאילנד, אך באותה עת, מחקר אחר שנערך בבנגלדש הדגים את יעילות תרופות אלו. בתוך שש שנים לאחר פיתוח אמינוגליקוזידים כבר הופיעו זני Staphylococcus aureus עמידים לאמינוגליקוזידים. בדומה, עמידות למתיצילין תועדה זמן קצר לאחר התחלת השימוש בתרופה. עמידות לקווינולונים התפתחה באופן הדרגתי עם רכישת מוטאציות כרומוזומאליות. בשנת 2002 זוהו זני Staphylococcus aureus עמידים לונקומיצין (VRSA או Vancomycin Resistant Staphylococcus Aureus), ארבעים וארבע שנים לאחר כניסת התרופה לשוק.

תרופות אנטיביוטיות משמשות גם בחקלאות והן בעלות תרכובות זהות או דומות לאלו המצויות בשימוש קליני, כאשר שימוש נרחב זה עשוי גם כן לתרום לעמידות לתרופות. שרשרת המזון הינה אחד הנתיבים להעברת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה בין בעלי חיים ובני אדם. בחלק מהמדינות המפותחות, בעלי חיים נחשפים לאנטיביוטיקה במזון, מים או באופן פראנטרלי, עם מעבר אפשרי של העמידות לאותה אנטיביוטיקה ספציפית. לדוגמא, השימוש באנטיביוטיקה כחומר גדילה של בקר מלווה בעליה בעמידות לאנטיביוטיקה. עדויות שפורסמו לאחרונה הציעו כי חזיר או עופות עשויים לשמש כמקור אפשרי לחיידקי Escherichia coli עמידים לקווינולונים באזורים כפריים בברצלונה, בהם נמצא כי אחד מכל ארבעה ילדים נושא את החיידקים העמידים בצואה, אעפ"י שילדים אלו מעולם לא נחשפו לקווינולונים.

התפתחות עמידות לאנטיביוטיקה

לחיידקים תהליכים טבעיים המעודדים התפתחות עמידות דרך שינויים גנטיים. תרופות אנטיביוטיות משרות לחץ סלקטיבי, עם השפעה על ההרכב הגנטי. מאחר ולחיידקים יכולת העברה ישירה של חומר גנטי מאחד לשני באמצעות פלזמידים, מובן כי הבחירה הטבעית אינה המנגנון היחיד בו מתפתחת עמידות. תרופות אנטיביוטיות בעלות טווח פעילות רחב משמשות לעיתים קרובות כטיפול לזיהומים הנרכשים בבית חולים; עם זאת, טיפול זה מוביל לעליה בעמידות.

תרופות אנטיביוטיות מסלקות את מרבית החיידקים במערכת העיכול, אך ייתכנו קבוצות חיידקים עם מוטאציה גנטית, העשויה לספק עמידות מפני התרופות. קיים קשר ישיר בין היקף זיהומים עמידים לאנטיביוטיקה ובין דרגת צריכת אנטיביוטיקה. עוד נמצא כי התפתחות עמידות עשויה להתפתח במקרים בהם החולה אינו מקפיד על נטילת משטר הטיפול המלא כפי שהומלץ. החיידקים הנותרים בסופו של דבר מפתחים עמידות רבה יותר כנגד האנטיביוטיקה. חיידקים עשויים לרכוש מספר מנגנוני עמידות עם הזמן וכך לפתח עמידות למספר משפחות תרופות אנטיביוטיות.  לדוגמא, חוקרים דיווחו על עמידות בחיידקי Staphylococcus עקב מוטאציות כרומוזומאליות, מעבר לא-יעיל של אמינוגליקוזידים לתוך החיידק וכן שינויים אנזימטיים. עמידות עשויה להתפתח עם תרכובות אחרות בעלות מבנה זהה מאותה משפחה. לדוגמא, עמידות לטטרציקלינים עשויה להוביל לעמידות ל-Doxycycline, Oxytetracycline ו-Minocycline.

השלכות עמידות לאנטיביוטיקה

פתוגנים עמידים לטיפול אנטיביוטי מכונים Superbugs. לא מדובר רק בחשש מעבדתי, אלא באיום גלובאלי המלווה בשיעורי תמותה גבוהים וזיהומים מסכני חיים.  חיידקים בעלי עמידות למספר תרופות אנטיביוטיות גורמים ליותר ויותר מקרי תמותה ברחבי העולם. למעלה מ-63,000 חולים בארצות הברית הולכים לעולמם כל שנה עקב זיהומים חיידקיים הנרכשים באשפוז. באירופה ההערכות מעידות על 25,000 מקרי תמותה כל שנה עקב חיידקים עם עמידויות למספר תרופות אנטיביוטיות. במדינות רבות חלה עליה בהיקף זיהומי Staphylococcus aureus באשפוז. חיידקי (MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus הופכים נפוצים יותר ויותר ברחבי העולם. יש עדויות ברורות לפיהן חולים שטופלו בעברם באנטיביוטיקה מועדים יותר לעמידות לטיפול אנטיביוטי. יתרה מזאת, מתן חוזר של טיפול אנטיביוטי מאיץ התפתחות מנגנוני עמידות. טיפול אנטיביוטי מעודד לחץ סלקטיבי להתפתחות חיידקים כאשר הטיפול ניתן לעיתים קרובות או באופן שגוי.

ההערכות העדכניות מנבאות כי בכל שנה הולכים לעולמם כ-700,000 אנשים ברחבי העולם בעקבות הדבקה בחיידקים עמידים לאנטיביוטיקה.  דו"ח מבריטניה מצא כי במידה ולא יחול שינוי בנושא וצמצום היקף הטיפול האנטיביוטי, עד שנת 2050, שיעורי התמותה עקב חיידקים עמידים לטיפול אנטיביוטי צפויים לעלות על שיעורי התמותה עקב מחלות ממאירות.

מניעת עמידות לאנטיביוטיקה

מעקב אחר תדירות עמידות. מערכות ניטור ארציות ועולמיות לזיהוי רגישות לתרופות יסייעו בהעברת עדכונים אודות היקפי עמידויות לטיפול באזורים מסוימים ויסייעו בבחירה הולמת יותר של הטיפול המתאים.  מערכות ניטור אלו יסייעו בעדכון צוותי רפואה אודות פתוגנים חדשים ויעודדו יישום מדיניות מתאימה.

בידוד חולים מאושפזים בסיכון לנשיאת חיידקים עמידים. בידוד חולים מאושפזים הנושאים חיידקי MRSA ביחידות מיוחדות הוביל לשיעורים נמוכים מאוד של חיידקי MRSA  בכלל בתי החולים באזור. בארצות הברית, חולים עם MRSA או VRE (Vancoymcin Resistant Enterococci) שוכנים בחדרים בודדים עם בידודי מיקרוביולוגי. למרות שדרושים צעדים נוספים להפחתת התפשטות MRSA, סקירה של מספר מחקרים להערכת תוצאות גישה זו העידה על תוצאות חיוביות ותמכה בצעד זה.

פיתוח גישות טיפול חדשות. הפחתת ושיפור השימוש בתרופות אנטיביוטיות עשויות להפחית עמידות חיידקים ולהשיב יעילות תרופות אנטיביוטיות אחרות. השימוש ההולם בתרופות אנטיביוטיות עשוי להביא להפחתת שכיחות העמידות וגם לצמצם הופעת עמידות לתכשירים חדשים. הפחתת שימוש בתרופות אנטיביוטיות בבתי חולים הובילה לאכלוס מחדש של הנישה האקולוגית בחיידקים רגישים לטיפול. עם זאת, מדובר בתהליך איטי והרבה יותר קשה במקרים של חיידקים בעלי עמידויות למספר תרופות אנטיביוטיות, שכן במצבים אלו דרושים שינוי של תרופות אנטיביוטיות רבות. יתרה מזאת, לא ניתן להסתפק בצעדים אלו ודרושים מאמצים נוספים. במקרים של שחפת, היענות טובה יותר לאחר גישת DOT (Directly Observed Therapy) הוכחה כיעילה בטיפול במחלה ומניעת הופעת עמידות לטיפול. יש להימנע מהמשך שימוש באותן תרופות באזורים בהם תועדה עמידות אנדמית.  מהניסיון עולה עוד כי טיפולים קצרי-טווח בתרופות בעלות פעילות גבוהה גם כן יצמצמו עמידות למספר תרופות.

יש חשיבות רבה לפיתוח תרופות אנטיביוטיות חדשות, כאלו החוסמות או מתגברות על מנגנוני עמידות או תרופות המכוונות ליעדים חדשים. גישה אחרת מתמקדת במניעת זיהומים ע"י עיכוב תוצרי גנים המעורבים בזיהום עצמו. מאחר ועיכוב יעדים אלו אינו משפיע על הגדילה, הסלקציה של חיידקים בעלי עמידות אמורה להיות קטנה יותר משמעותית.

הזמינות של בדיקות אבחנה מהירות עשויה לשפר משמעותית את היכולת לבחור בטיפול הולם יותר. בדיקה המבחינה בין זיהום נגיפי וחיידקי, דוגמת בדיקה המבוססת על רמות פרו-קלציטונין, עשויה להפחית שימוש מיותר בתרופות אנטיביוטיות. בדיקות מהירות לזיהוי רגישות חיידקים יסייעו בבחירה ראשונית של טיפול אנטיביוטי.

לסיום, פיתוח חיסונים מצומדים (Conjugated Vaccine), דוגמת אלו המשמשים כנגד Hemophilus influenza type b ו-Pneomococcus, עשוי לסייע בהפחתת מחלה חיידקי וצמצום הצורך בטיפול אנטיביוטי. עם זאת, פיתוח ומתן חיסונים מהווה אתגר לא-פשוט. בנוסף, עם טרנספורמציה של זני חיידקים לא-מסוכנים לפתוגנים בחולים מדוכאי חיסון, הפעילות של חיסונים כנגד חיידקים אלו עשויה להרוס מנגנון הגנה טבעי כנגד פתוגנים מוכרים.

תחזיות עולמיות  התפרסמו בספרות הרפואית מס' הערכות ותחזיות להיקף העמידויות ולמס' מקרי התמותה הצפויים בשנת 2050 . בסקירה זו כפי שניתן לראות ההערכה היא שמס' מקרי התמותה יעלה מכ-600,000 בשנה לכ-10 מיליון. נעשו גם הערכות נוספות, אחת מהן, מחמירה יותר הגיעה למסקנה שהיקף התמותה ב-2050 בשל עמידויות צפוי להגיע ל-30 מיליון מקרים בשנה.

השארת תגובה

חייבים להתחבר כדי להגיב.